CURE INTEGRATE

La legge avvia politiche in favore delle persone anziane, specie quelle non autosufficienti, con una nuova organizzazione assistenziale. Introduce, tra le altre cose, l’indennità unica universale anziani, oltre a prevedere novità per il personale d’assistenza e tutele rinforzate per i caregiver. LINK

Il manuale operativo fornisce linee guida per l’utilizzo di strumenti digitali nella gestione delle malattie croniche, promuovendo l’efficienza e l’integrazione dei servizi sanitari. LINK

Il decreto n.77 del 23 maggio 2022 introduce modelli e standard volti a potenziare l’assistenza territoriale, con diverse innovazioni, tra cui:

• Gli Ospedali di Comunità, che sono strutture sanitarie specializzate nell’assistenza a bassa intensità per pazienti con patologie croniche o fragilità.
• Le Case della Comunità, che garantiscono servizi sanitari e socio-sanitari disponibili 24 ore su 24 e 7 giorni su 7 alla popolazione locale.
• La Centrale Operativa 116117, un servizio telefonico gratuito dedicato alle cure non urgenti.
• Le Centrali Operative Territoriali (COT), responsabili del coordinamento dell’assistenza e della connessione tra i vari servizi.
• Le Unità di Continuità Assistenziale (UCA), che forniscono assistenza domiciliare a pazienti con complessità clinica.
• L’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), che offre cure mediche e infermieristiche direttamente a domicilio.
• Gli Infermieri di Famiglia e Comunità (IFC), professionisti fondamentali nell’assistenza infermieristica sia a livello familiare che comunitario, dotati di competenze digitali per ottimizzare il processo di cura.

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Stabilisce linee guida per implementare un modello digitale per le cure domiciliari, migliorando l’assistenza ai pazienti a casa. LINK

Il PNNA, anche in risposta alla crisi generata dalla pandemia da Covid-19, si concentra sulla promozione della continuità e della qualità della vita presso il domicilio e nel contesto sociale di appartenenza dei soggetti. Tre aree prioritarie di intervento includono l’assistenza domiciliare, i servizi di sollievo e di supporto per le persone anziane non autosufficienti o con disabilità e le loro famiglie. LINK

L’iniziativa mira a ridurre le disparità in ambito sanitario attraverso l’attuazione di politiche e misure specifiche, volte a garantire un accesso più equo ai servizi sanitari e a promuovere la prevenzione delle malattie. Tra le sue principali priorità, il piano si concentra sul contrasto alla povertà sanitaria, sulla promozione della salute mentale, sull’attenzione alla salute di genere e sull’incremento della copertura degli screening oncologici. LINK

Questo piano dettaglia gli interventi e i servizi sociali previsti per il periodo 2021-2023, con un focus sull’integrazione sociosanitaria. LINK

Nel 2021, nell’ambito delle attività dei tavoli di lavoro temporanei del ProMIS sulle tematiche della fragilità e dell’Infermiere di famiglia e di comunità (IFeC), sono stati realizzati due documenti dal titolo “Fragilità e Pre-Assessment”, un toolkit di strumenti molto pratici già sperimentati nell’ambito di alcuni progetti EU e “Documento Infermiere di Famiglia e di Comunità” che fornisce una contestualizzazione della figura dell’IFeC, sintetizzando concetti chiave che derivano da studi ed esperienze sia in ambito nazionale che Europeo.

Tale attività è stata propedeutica alla realizzazione dello strumento Sunfrail+ e la sua implementazione in zone geografiche definite tramite un pilot coordinato dal ProMIS.

Nel 2022, tramite il finanziamento erogato da ProMIS per la realizzazione di attività di studio per l’implementazione di buone pratiche (nazionali ed europee), è stato presentato il progetto di ricerca “Approccio multidimensionale supportato dalle ICT per lo screening della fragilità nei soggetti di età ≥ 65 anni che vivono in comunità – SUNFRAIL+”, uno studio multicentrico di coorte osservazionale prospettico il cui obiettivo era quello di implementare e convalidare un modello di servizi multiprofessionale e multistakeholder per lo screening della fragilità degli anziani che vivono nella comunità, attraverso la piattaforma SUNFRAIL+, uno strumento informatico – realizzato da FBK –  che supporta l’operatore sanitario e/o socio-sanitario, collegando gli elementi dello strumento SUNFRAIL (tool per l’identificazione precoce della fragilità nella popolazione over 65 utilizzabile in diversi contesti composto da soli nove item) ad ulteriori scale volte a valutare i domini della fragilità, e consentendo lo sviluppo di strategie di collegamento con i servizi di prevenzione e promozione della salute.

Obiettivo dell’attività è sviluppare e convalidare un nuovo modello di servizi per lo screening della fragilità degli anziani che vivono nella comunità, attraverso la piattaforma SUNFRAIL+.

Promotore dello studio: ProMIS

Centro coordinatore: Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II

Centri partecipanti:

1. ASL Ligure n. 4 (Regione Liguria)
2. APSS di Trento (PA di Trento)
3. Cooperativa Sociale “Res Omnia” (Regione Calabria)
4. ASL Cuneo 1 (Regione Piemonte)
5. USL Nord-Ovest (Regione Toscana)
6. Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione dell’Università degli Studi di Roma Tor Vergata (Regione Lazio)
7. Azienda Socio-Sanitaria Territoriale della Valle Olona (Regione Lombardia)
8. Centro Interdipartimentale di Ricerca sull’Ipertensione Arteriosa e Patologie Associate, Università degli Studi di Napoli Federico II (Regione Campania)

Centri osservatori: Friuli Venezia Giulia, Marche, Sicilia e Umbria

Ciascun Centro provvederà in modalità autonoma al reclutamento dei soggetti (adulti residenti presso il proprio domicilio di età ≥65 anni, ambosessi, circa 100 per Centro). Lo studio avrà una durata di 14 mesi: 6 mesi per la prima valutazione multidimensionale (arruolamento), 6 mesi “presa in carico” (osservazione) e 2 mesi di analisi e valutazione dei dati. Lo studio effettuerà una valutazione multidimensionale del soggetto anziano, attraverso la piattaforma SUNFRAIL+, che consente il collegamento di ciascun item del questionario SUNFRAIL con una valutazione a cascata di approfondimento multidimensionale dei domini bio-psico-sociali della fragilità.

Ogni Centro effettuerà la somministrazione dei questionari ai soggetti arruolati e, in base agli specifici “alert” attivati dalle risposte fornite, saranno sottoposti (nello stesso momento o successivamente) ad uno o più test di approfondimento validati (già compresi nella piattaforma SUNFRAIL+) al fine di compiere valutazioni diagnostiche o dimensionali. Gli approfondimenti saranno effettuati attraverso i seguenti strumenti:

• Aderenza Terapeutica: Scala SAT a 4 items
• Nutrizione: Valutazione dell’aderenza alla dieta mediterranea (PREDIMED)
• Nutrizione: Mini Nutritional Assessment (MNA)
• Attività fisica: Short Physical Performance Battery (SPPB)
• Aderenza alle visite mediche: Checklis
• Rischio cadute: Strumento di valutazione di ambienti age friendly (AFEAT)
• Declino cognitivo: Quick Mild Cognitive Impairment (QMCI)
• Declino cognitivo: General Practitioner assessment of Cognition (GPCOG)
• Solitudine: Geriatric Depression Scale (GDS)
• Rete di supporto: Social Provisions Scale (SPS)
• Condizioni socio-economiche: Questionario di self-assessment (MUSE)

Inoltre, saranno acquisite variabili anagrafiche, anamnestiche, antropometriche. La somministrazione dello strumento SUNFRAIL+ permetterà una valutazione multidimensionale dell’anziano, consentendo ai professionisti di poterli indicare per interventi a seconda del rischio di fragilità rilevato. Il follow-up prevede nuovamente la somministrazione SUNFRAIL+, a 6 mesi dal momento del reclutamento, e sarà finalizzato a misurare quanto l’esposizione agli interventi ha prodotto effetti sulla qualità della vita dei pazienti e sulla presa in carico da parte dei servizi territoriali.

Operatori sanitari e sociosanitari presenteranno lo studio ai soggetti durante l’arruolamento, raccomandando la completezza e accuratezza della rilevazione e raccogliendo il consenso informato e il consenso al trattamento dei dati. SUNFRAIL+ verrà compilato dall’operatore sulla base delle informazioni fornite da ciascun soggetto arruolato, attraverso l’accesso alla piattaforma con credenziali e i dati saranno registrati centralmente (presso il web server di Fondazione Bruno Kessler) in un database elettronico dal data-manager, anche per garantire il blinding dell’operatore e dello statistico.

L’attività di promozione e divulgazione sarà effettuata sia a livello locale (da ogni centro coinvolto), sia a livello nazionale ed internazionale per il tramite del ProMIS.

DOCUMENTI

• ProMIS “Documento Infermiere di Famiglia e di Comunità”
• Allegato “Schede Regioni/PP.AA”
• ProMIS “Documento Fragilità e Pre-Assessment”
• Allegato “Sunfrail tool: focus sulle dimensioni”
• Sinossi Sunfrail+
• Digital Health Service for Identification of Frailty Risk Factors in Community-Dwelling Older Adults: The SUNFRAIL+ Study Protocol

EVENTI E FORMAZIONI

• “Webinar di approfondimento dello strumento sunfrail e di altri strumenti di pre-assessment sulla fragilità”. 14.12.2020
• “IFeC e Fragilità: esiti e sinergie dei gruppi di lavoro temporanei del ProMIS”. 22 aprile 2021
• Corso di formazione pratico sull’utilizzo dello strumento Sunfrail. 1° appuntamento: 23 giugno 2021
• Corso di formazione pratico sull’utilizzo dello strumento Sunfrail. 2° appuntamento: 30 giugno 2021
• “Corso di formazione online sull’utilizzo dello strumento Sunfrail Plus” – 28.09.2022

Missione 5 “Inclusione e Coesione“: La Missione 5 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) si concentra sull’inclusione sociale e sulla coesione territoriale. In questo contesto, l’integrazione socio-sanitaria è un elemento chiave per garantire un accesso equo e efficace ai servizi sociali e sanitari. Per quanto riguarda le Case della Comunità, la Missione 5 del PNRR prevede un investimento di 2 miliardi di euro, mirato a promuovere la creazione e lo sviluppo di queste strutture che offrono servizi sanitari e socio-sanitari alla popolazione locale. Inoltre, la Missione 5 prevede un finanziamento di 18 milioni di euro per la formazione dei professionisti sanitari, al fine di garantire un alto standard di assistenza nelle Case della Comunità e promuovere l’integrazione tra i servizi sociali e sanitari a livello locale.

Missione 6 del PNRR – “Salute”: La Missione 6 del PNRR si concentra specificamente sulla salute e sull’accesso ai servizi sanitari. Anche in questo contesto, l’integrazione socio-sanitaria riveste un ruolo fondamentale. La Missione 6 prevede un finanziamento di 4 miliardi di euro per l’assistenza domiciliare, che rappresenta un importante pilastro dell’integrazione socio-sanitaria. Questi fondi saranno utilizzati per potenziare e migliorare i servizi di assistenza domiciliare, consentendo alle persone di ricevere cure adeguate nel comfort delle proprie abitazioni. Inoltre, l’investimento nella formazione dei professionisti sanitari contribuirà a garantire un’assistenza domiciliare di alta qualità e favorirà un’integrazione armoniosa tra i servizi sociali e sanitari, migliorando complessivamente l’accesso alle cure per la popolazione. LINK

Il progetto PON GOV Cronicità rientra nel quadro del programma PON GOV Capacità Istituzionale 2014-2020, volto a potenziare la pubblica amministrazione e migliorare l’accesso alle tecnologie dell’informazione. Gestito dall’Agenzia per la Coesione Territoriale e dal Dipartimento della Funzione Pubblica, il progetto è coordinato dal Ministero della Salute e coinvolge diverse direzioni generali e organizzazioni.

L’obiettivo del progetto è promuovere la riorganizzazione dei processi di gestione della cronicità attraverso l’utilizzo di tecnologie digitali, facilitando l’adozione di modelli innovativi di assistenza. Avviato nel 2018 e finanziato dal Fondo Sociale Europeo, il progetto è stato attivo fino a settembre 2023. LINK

Accordo del 15 settembre 2016 tra Stato, Regioni e Province Autonome che stabilisce un quadro per la gestione delle malattie croniche a livello nazionale.

Il Piano Nazionale della Cronicità mira a migliorare la gestione delle malattie croniche in Italia, promuovendo un approccio centrato sulla persona e una migliore organizzazione dei servizi sanitari. Si propone di ottimizzare il funzionamento delle reti assistenziali, garantire continuità nell’assistenza, favorire un ingresso precoce nei percorsi di cura multidisciplinari, potenziare le cure domiciliari e adottare modelli assistenziali più complessivi, non limitati solo agli aspetti clinici. LINK